INVESTIGAÇÃO Cultura dos bombeiros e acúmulo de funções podem ter contribuído para acidente aéreo com 6 mortes

A cultura de priorizar o cumprimento das missões, o acúmulo de funções e o desgaste físico e emocional dos pilotos estão entre os fatores que podem ter contribuído para a queda do helicóptero do Corpo de Bombeiros em outubro de 2024. A conclusão consta no relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), que analisou o acidente ocorrido na Serra do Amolar, em Ouro Preto, na Região Central de Minas Gerais.

+ Tripulante filmou desde decolagem até acidente com helicóptero dos bombeiros

O documento aponta que o piloto em comando enfrentava problemas pessoais e financeiros, acumulava responsabilidades administrativas e operacionais e apresentava sinais compatíveis com um possível quadro de estafa. Nos dias anteriores ao acidente, ele teria reclamado frequentemente de dores de cabeça e relatado lapsos de memória e sensação de sobrecarga. No dia do acidente, disse a colegas que não estava se sentindo bem, mas manteve a rotina de trabalho.

O relatório também identificou uma cultura organizacional marcada pelo espírito de cumprimento da missão e pela disposição de superar dificuldades para manter as operações. Segundo o Cenipa, essa característica, embora relacionada ao compromisso dos profissionais com o serviço, pode ter contribuído para que o retorno à sede, em Belo Horizonte, fosse priorizado em detrimento da segurança do voo.

O acidente ocorreu em 11 de outubro de 2024, durante uma missão de busca por uma aeronave desaparecida na região de Ouro Preto. O helicóptero, modelo BK117 C-2, transportava seis pessoas: dois pilotos, dois operadores aerotáticos, um médico e um enfermeiro. Todos morreram.

A equipe localizou a aeronave procurada, mas o local do acidente não permitia o pouso do helicóptero. Por isso, a tripulação pousou em um trevo rodoviário próximo, de onde os profissionais de saúde seguiram de viatura até o ponto da ocorrência. Depois de constatarem a morte do piloto da aeronave desaparecida, eles retornaram para se reunir ao restante da equipe.

As condições meteorológicas haviam piorado, e a tripulação aguardava uma possível melhora para voltar a Belo Horizonte. O piloto em comando chegou a pedir uma viatura para transportar parte da equipe por terra. Segundo a investigação, porém, ele demonstrou desconforto com a possibilidade de deixar integrantes responsáveis por permanecer junto à aeronave durante a parada.

A viatura chegou a ser solicitada, mas, quando apareceu no local, o helicóptero já havia decolado. A partida ocorreu em condições de visibilidade muito abaixo do mínimo exigido para aquele tipo de operação.

O Cenipa classificou o acidente como entrada não intencional em condições meteorológicas de voo por instrumentos e impacto controlado contra o terreno. Em linguagem simples, isso significa que a aeronave entrou em um ambiente no qual os pilotos já não conseguiam se orientar visualmente e acabou atingindo a serra sem que o obstáculo fosse identificado a tempo.

Piloto acumulava funções e enfrentava problemas pessoais

O relatório descreve uma rotina profissional intensa para o piloto em comando. Poucos meses antes do acidente, ele havia assumido a chefia da área de manutenção da unidade aérea, passando a administrar a frota de aeronaves, inclusive as que ficavam em bases de outras cidades.

Ao mesmo tempo, ele continuava cumprindo as escalas regulares de voo e participava da organização de um grande evento institucional. Colegas relataram que ele costumava trabalhar até durante períodos destinados ao descanso. A investigação também identificou preocupações pessoais e financeiras que exigiam sua atenção e contribuíam para a sobrecarga emocional.

O Cenipa explica que a combinação entre fadiga e estresse pode prejudicar funções essenciais para a pilotagem, como atenção, memória, percepção do ambiente e capacidade de tomar decisões diante de situações inesperadas.

O segundo piloto também apresentava sinais de cansaço físico e mental e tinha dificuldade para conciliar as atividades operacionais com tarefas administrativas. A investigação considerou que o desgaste dos dois profissionais pode ter prejudicado a avaliação dos riscos e a capacidade de questionar a decisão de decolar.

O relatório não afirma que o estado emocional, isoladamente, provocou o acidente. Ele aponta que essas condições podem ter influenciado o julgamento dos pilotos em um cenário que já apresentava riscos importantes.

Cultura dos bombeiros pode ter favorecido a decisão de decolar

Um dos pontos centrais do documento é a análise da cultura organizacional da unidade aérea do Corpo de Bombeiros. A investigação identificou entre os profissionais um forte senso de dever, abnegação e compromisso com o cumprimento das missões, acompanhado de uma elevada tolerância ao esforço físico e emocional.

Na prática, o cansaço, a sobrecarga e as dificuldades operacionais eram frequentemente vistos como parte normal da rotina. O Cenipa também apontou que a estrutura enfrentava escassez de pessoal diante do crescimento da unidade e do aumento das atribuições, o que contribuía para a distribuição desigual das tarefas e a redução dos períodos de descanso.

Ao analisar especificamente o acidente, o relatório afirma que essa cultura, nas circunstâncias da ocorrência, “pode ter favorecido a priorização da conclusão da missão, com o retorno à sede, em detrimento dos princípios de segurança de voo”.

A investigação levantou a possibilidade de que a preocupação em voltar para Belo Horizonte, somada à proximidade do pôr do sol e a uma pequena melhora da visibilidade, tenha levado a tripulação a interpretar aquele momento como uma última oportunidade para decolar. Essa percepção pode ter reduzido o espaço para avaliar alternativas mais seguras, como continuar aguardando ou realizar o retorno por via terrestre.

O Cenipa também observou que o piloto em comando tinha tendência a assumir responsabilidades de forma centralizada e a evitar impor inconvenientes aos demais integrantes da equipe. Esse comportamento pode ter contribuído para a decisão de seguir com a operação apesar das condições desfavoráveis.

Falhas no treinamento e na avaliação dos riscos

O relatório identificou problemas na preparação e na coordenação da tripulação. Os dois pilotos não participaram do ciclo de treinamento periódico de gerenciamento de recursos de equipe realizado em 2023. A unidade aérea não tratava esse treinamento, conhecido pela sigla CRM, como obrigatório na prática.

O CRM é voltado à comunicação, à distribuição de responsabilidades e à tomada de decisões em conjunto. A ideia é permitir que os integrantes da tripulação compartilhem suas percepções, identifiquem riscos e questionem decisões quando necessário, em vez de concentrar a avaliação em uma única pessoa.

Segundo o Cenipa, o segundo piloto confiava nas capacidades do comandante e pode não ter avaliado de forma independente os riscos da decolagem. Os profissionais de saúde também tiveram uma postura predominantemente passiva diante das decisões operacionais. A investigação considerou que a falta de treinamento periódico envolvendo todas as funções a bordo pode ter dificultado o questionamento coletivo da decisão.

Outro ponto foi a ausência de evidências de que a unidade aérea tivesse implementado efetivamente um sistema de gerenciamento de riscos para as operações. Esse tipo de procedimento serve para identificar perigos antes do voo e definir medidas para reduzir a possibilidade de acidentes.

O treinamento também dava maior ênfase às tarefas consideradas mais complexas, como resgates, buscas e operações com cargas externas. Procedimentos básicos, como decolagens e pousos, recebiam menos atenção, embora o histórico de ocorrências da unidade apontasse acidentes justamente nessas fases.

O que o Cenipa concluiu

Na lista de fatores contribuintes, o Cenipa classificou como contribuintes as condições meteorológicas adversas e a atitude relacionada à decisão de decolar com visibilidade abaixo dos mínimos regulamentares e prosseguir até a entrada em condições de voo por instrumentos.

O órgão considerou indeterminada a contribuição de fatores como cultura organizacional, fadiga, estado emocional, coordenação da tripulação e capacitação e treinamento. Essa classificação significa que a investigação identificou elementos que podem ter influenciado a ocorrência, mas não determinou de forma conclusiva sua contribuição individual.

O relatório também ressalta que a investigação do Cenipa tem finalidade preventiva: busca compreender as circunstâncias do acidente e indicar caminhos para evitar novas ocorrências, não atribuir responsabilidades administrativas, civis ou criminais.

Atitudes tomadas pelos bombeiros

O próprio relatório, contudo, apontou ações tomadas pelo Corpo de Bombeiros após o acidente. Segundo o Cenipa, a corporação suspendeu temporariamente as operações aéreas da Unidade Aérea Pública (UAP), tanto na sede quanto nas bases deslocadas, para implementar medidas corretivas. Foram realizadas reuniões com os tripulantes para avaliar fatores individuais e organizacionais que poderiam comprometer a segurança, e uma psicóloga passou a integrar a unidade para acompanhar os profissionais, fortalecer a percepção de risco e contribuir para a cultura de segurança de voo. 

Também foram reestruturadas as escalas de sobreaviso, com períodos adicionais de descanso, e abertos processos seletivos para ampliar o quadro de tripulantes e reduzir a sobrecarga de trabalho. Profissionais que acumulavam funções administrativas complexas foram transferidos para atribuições mais simples.

O Corpo de Bombeiros também criou um grupo técnico para revisar procedimentos internos e normas, além de adequar os treinamentos periódicos aos requisitos do RBAC 90 e aos riscos identificados na unidade, com inclusão do treinamento de Gerenciamento de Recursos de Tripulação (CRM) para todos os tripulantes operacionais. Outras medidas incluíram um intercâmbio com profissionais experientes de outras unidades aéreas, a criação de uma Comissão de Segurança de Voo para desenvolver indicadores de segurança e o encaminhamento regular de integrantes da unidade a cursos promovidos pelo Cenipa, com o objetivo de ampliar a prevenção de acidentes e consolidar a cultura de segurança operacional.

A reportagem procurou o Corpo de Bombeiros e aguarda retorno.